Проф. Здравко Каменов е специалист по вътрешни болести и ендокринология и болести на обмяната. Началник е на Клиниката по ендокринология на Александровска болница. Председател е и на Българската асоциация по сексуална медицина. Специализирал е в областта на сексуалната медицина в Япония, Великобритания, Австрия и Италия. Член е на Българското дружество по ендокринология, Българската асоциация за мъжко здраве, International Menopause Society, International Society for Men’s Health, European Men Health Forum, European Society for Gynecologic Endocrinology, European Society for Sexual Medicine, International Society for Sexual Medicine.
Проф. Каменов, пада ли възрастта, в която жените влизат в климактериума?
На този въпрос не може да се даде категоричен отговор. Появиха се някои проучвания в тази насока, но са необходими значителни по мащаб епидемиологични изследвания при случайно подбрани големи групи жени. Често консултирам жени, които са с ранна менопауза. Причините за нея могат да бъдат най-различни – автоимунен процес, при който яйчниците се увреждат от антитела, някакъв централен процес, различни медикаменти и фактори от стила на живот като тютюнопушенето, операция и т. н.
Каква е нормалната възраст за настъпване на менопаузата?
Обичайно 49-50 г. „Менопаузата” се определя с датата на последната редовна менструация, след която има период на поне 12 месеца без кървене. Но на практика менструалният цикъл започва да се нарушава значително по-рано. Първите хормонални промени настъпват някъде в периода 40-45 г. и се характеризират с намаляване на нивата на прогестерона и по-нататък започват да намаляват и нивата на естрогените, на естрадиола.
Периодите от около 5 г. преди и след менопаузата се наричат съответно пременопаузален и постменопаузален и могат да бъдат обединени в понятието перименопауза, което е близко по съдържание до термина климактеруим – време на сериозни хормонални промени. Намаляват нивата на женските полови хормони, но най-съществено е намалението на естрадиола, който е най-мощен от останалите естрогени – естрон и естриол.
Неговото намаление води до редица промени в женския организъм. Краткосрочните промени включват невровегетативните (топли вълни, изпотяване, главоболие, световъртеж, безсъние) и невропсихичните (депресия, раздразнителност, немотивирано безпокойство, отслабване на паметта, затруднена концентрация на вниманието) оплаквания. При различните жени тези оплаквания се проявяват по различен начин. Има жени без никакви оплаквания и други, при които са толкова ярко изразени, че не могат да си вършат работата.
Средносрочните промени са най-вече в областта на пикочо-половата система и са свързани с урогенитална атрофия. По отношение на отделителната система с появяват често уриниране, повтарящи се инфекции – цистит, уретрит, болки при уриниране и незадържане на урината. Оплакванията от половата система включват вагинална сухота, липса на овлажняване и болки при полов контакт, възпаление на влагалището, парене и вагинален флуор, сърбеж по външните полови органи.
Тези симптоми са свързани с промените най-вече на лигавицата на влагалището, която изтънява, повишава се нейното рH – средата вече не е кисела, както е нормално. Киселата среда представлява мощна бариера срещу микроогранизмите. Във влагалището живеят различни микроорганизми, без да предизвикват оплаквания, но сега те вече могат да станат патогенни или да се поселят други нови микроорганизми, които да доведат до възпаления, зачервявания. Лигавицата изтънява, става по-лесно ранима и по-лесно възникват инфекции.
Дългосрочните последствия са най-вече по отношение на кожата, костите и сърдечносъдовата система.
Остеопорозата е сред тях. Как да я избегнем?
Естрогените предпазват костите и пречат за разграждането им. Костите непрекъснато се обновяват при жената с нормални нива на естрогените. Когато обаче естрогените намаляват, разграждането се ускорява и става по-бързо от изграждането. Оттук костната плътност намалява и се развива остеопения, която по-късно може да се превърне в остеопороза.
Нормално една жена губи след менопаузата около 2-3% от костната си плътност, докато при някои това може да бъде 5-6-7% годишно, което е много. И точно тези жени трябва да бъдат открити с подходящи изследвания и да се приложат съответната профилактика и лечение.
Във вашата клиника има ли остеометър?
Да, има. Радостно е, че това изследване вече не е така „екзотично” и има доста остеометри в по-големите болници в София.
В коя възраст е подходящо да се направи първото изследване?
Около менопаузата. Или пък около 50 г., защото тя може да настъпи и след тази възраст. Но ако цикълът спира на 40 или 45 г., трябва веднага да се направи. Защото след това много стръмно започва да се губи костната маса. И съответно да се вземат мерки за профилактика на остеопорозата.
Какви са най-добрите мерки за профилактика?
В зависимост от тежестта на процеса, ако костната загуба е нормална или остеопения, просто трябва да се приема достатъчно количество калций, да има физическа активност и излагане на слънце. Това има известен профилактичен ефект. Ако обаче темпът на костно разграждане е много ускорен и/или има остеопороза, тогава тя трябва да се лекува своевременно.
Има най-различни средства за лечение на остеопорозата, които са ефективни. Процесът се спира и даже се връща назад.
И сърдечно-съдовите заболявания се увеличават при жените в климактеруим. Женският пол е протектиран по отношение на тях и до менопаузата честотата им е по-ниска. Счита се, че това се дължи на женските полови хормони, естрогените. След това обаче в рамките на 5-10 г., рискът при жените и мъжете се изравнява. Още повече че най-често след менопаузата жените започват да покачват теглото си и се увеличава рискът от развитие на захарен диабет тип 2, започва да се качва кръвното налягане. Получават се нарушения в липидния профил – холестерола и триглицеридите. Всичко това са неблагоприятни фактори, които имат ефект върху сърдечно-съдовата система и се увеличава рискът от инфаркти, инсулти, т. н.
Кожата също страда – намалява дебелината й с 1%/год, а колагенът намалява с 2%/год. Това е причината за образуване на повече бръчки. Такива са последствията от прекратяването на функцията на яйчниците. Съвсем естествено е да се помисли за добавяне на хормони. Хормонално заместителното лечение замества загубените хормони.
А има ли вариант за удължаване на функцията на яйчниците, преди да настъпи менопаузата?
Зависи какви са периодът и видът на намаляване на функцията на половата хормонална ос. Като правило се касае за процес в самия яйчник, който вече не може да отговаря на стимулацията от хипофизната жлеза.
Тоест, когато е тръгнал този процес, той не може да бъде забавен?
При естествената менопауза няма как да се продължи по-нататък този процес. Но ако менопаузата е предизвикана от нещо друго – примерно процес в хипофизната жлеза, която управлява яйчниците, – тогава тези хормони биха могли да се заместят и яйчникът да се стимулира да продължи да функционира.
При естествената менопауза кога трябва да започне хормоналното лечение?
Най-често хормоналното лечение започва след прекратяването на менструалния цикъл, но може да започне още когато менструацията се разреди и започне да прескача.
Колко време продължава?
Според съвременните концепции не трябва да продължава много дълго, но се счита, че около 5 г. терапия не крие сериозни рискове. И ако трябва да говорим за ползите и рисковете от хормонално заместителното лечение, тук концепцията през последните години се промени на базата на едно голямо проучване, реализирано в САЩ – Инициативата за женско здраве. То показа някои неблагоприятни ефекти на това лечение.
Най-сериозно се излъгаха очакванията ни, че хормонално заместителното лечение има благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система. Нещо повече, то показа една по-висока честота на сърдечно-съдовите инциденти. По-късно обаче проучването беше анализирано отново. Оказа се, че в него са били включени и жени във възрастовия интервал 70-79 г., което не е разумен ход, и почти никой днес няма да даде хормони на жена над 70 и дори над 60 г. Оказа се, че младите жени, които започват рано такова лечение – непосредствено след или около менопаузата, имат значителни ползи. Докато ако се включат 20 години след като им е спрял цикълът, имат повече рискове.
Ползите от хормонозаместващата терапия са, че се премахват нервно-вегетативните оплаквания – вълните и другите нарушения, за които говорихме. Няма изнамерено друго средство до момента, което да ги елиминира. Така че при жени с изразен климактеричен синдром няма какво друго да се направи. Правени са опити с различни билки, психотропни медикаменти, но това, което реално може да прекрати неприятните усещания, са хормоните. Те се отразяват много добре на костите, на кожата, на урогениталната атрофия. Пак повтарям: започнато рано, лечението носи много повече ползи, отколкото скрити рискове.
Смята се, че хормонозаместващата терапия увеличава и риска от образуване на рак на гърдата. Но регистрираните случаи са малко. При едно по-кратко лечение този риск се счита за много нисък. Така например в същото голямо проучване беше установено, че рискът при комбинирано хормонално лечение се увеличава 1,24 пъти. За сравнение: ранната менструация преди 12 г. увеличава риска 1,5 пъти; ако жената не е раждала до 30-ата си година, рискът е 1,7, ако е със затлъстяване – 1,2, ако е след менопаузата – 3,6, ако е над 65 г. – 5,8 пъти.
По-кратко лечение колко означава?
Около 5 години.
А колко е максималното?
Не може да се каже. Много от по-младите пациентки, на които винаги давам информация и за рисковете, се чувстват много добре от това лечение и не искат да го спират. Същото проучване показа, че естрогените намаляват риска от фрактура на бедрената шийка, която е най-опасната, защото инвалидизира и в една четвърт от случаите се оказва фатална за живота. А като правило много пълните жени нямат нужда от хормонозаместващо лечение.
Значи е добре да си дебела в климактеруима?
По отношение на костите – да. Пълните жени произвеждат повече мъжки полови хормони в надбъбречните жлези, които се превръщат в естрогени в мастната им тъкан. По-слабите и грацилни жени са по-рискови по отношение на остепорозата. Не бива да се забравя и един друг важен елемент от качеството на живот – сексуалната функция, която също се влияе благоприятно от хормоналното лечение.
Макар и рядко да влиза в съображение при консултациите с лекаря, тя има съществено значение за усещането за благополучие и психологически комфорт на жената след менопаузата. Не бива да се забравя, че сексуалните нарушения са по-чести при жените, отколкото при мъжете, макар и напоследък в медийното пространство да се говори само за еректилната дисфункция при мъжете. Вече подхождаме към хормоните по-мъдро, като се отчитат всички „за” и „против” при всяка конкретна жена, за да може да се подобри качеството на живот, без да се увеличават рисковете.
